lunes, 6 de febrero de 2012

Parir en casa: Es seguro llevar a tu hijo en coche?

El pasado 23 de enero Caroline Lowell, destacada defensora australiana de los partos domiciliarios, fallece mientras da a luz en su casa. 
Al hilo de la tormenta de noticias desatada por su muerte, se ha vuelto a “reabrir una polémica”, según dice la prensa, sobre la seguridad de los partos en casa. Sinceramente pienso que en mi medio, es decir: la matronería y la obstetricia, esta discusión es un tema recurrente.
El jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario la Paz nos deja su punto de vista:  “es una triste noticia que en el siglo XXI una mujer sana muera en su casa dando a luz. Pero es doblemente triste pensar que puede que con la asistencia adecuada esa persona se hubiera salvado". No entiendo por qué, cuando se lleva a cabo alguna actividad, la que sea, que se sale de la ortodoxia existente, rápidamente se crean líneas de opinión a favor y en contra. Y en ambos bandos se alistan verdaderos “militantes” que van a defender una postura o la contraria, en ocasiones hasta el fanatismo. Este asunto no es menos, por supuesto. 
Yo no soy jefa de ningún Servicio y, desde luego, al tener menos edad, tengo menos experiencia que el doctor González. No voy a tener la osadía de emitir un juicio categórico del asunto porque, entre otras cosas, ni el doctor González ni yo conocemos las circunstancias que se dieron en el fallecimiento. Lo que sí puedo hacer es revisar e intentar explicar lo que dice la literatura científica actual al respecto de los partos domiciliarios. Y luego, que cada cuál juzgue lo que hay de verdad y lo que hay de folclore.
Si nos ceñimos a las bases de datos de Cochrane Library PLus y Medline, lo que vemos, en términos generales, es una clara tendencia a valorar como seguros los partos domiciliarios. ¿Pero todos los artículos tienen conclusiones en esa línea?. Claramente no.  Probablemente el artículo más citado y jaleado en los diferentes foros de los detractores del parto en casa sea el elaborado por Wax y sus colaboradores del Maine Medical Center de EEUU y publicado en American Journal of Obstetrics and Gynecology. Llega a una conclusión escalofriante:  que el nacimiento en el domicilio causa el doble de muertes de bebés que en el hospital.  El ensayo (un metanálisis de diferentes países de Europa y EEUU) incluyó 342.056 partos de bajo riesgo realizados en los domicilios y más de 207.551 nacimientos en hospitales. Según Wax, en un 0,2% de los partos en casa fallece el bebé frente a un 0,1% de entre los nacidos en hospital.
Desde que este artículo salió a la luz ha sido objeto de numerosas críticas acerca de la metodología utilizada. Diferentes estamentos científicos, matronas, ginecólogos y epidemiólogos, afirman que el estudio no cumple con los estandares internacionales, ni sigue las reglas establecidas por la Cochrane ni por el PRISMA para la realización de metanálisis. Elsevier, la editorial de la revista, decidió contratar a tres expertos en investigación para revisar el artículo, ellos encontraron errores en alguna herramienta usada por el equipo a la hora de seleccionar estudios para el meta-análisis, y de calculo a la hora de reflejar los resultados. Recomendaron a los autores publicar unas gráficas que apoyaran y facilitaran la interpretación de las conclusiones a las que habían llegado. Meses después el equipo de Wax las publicó en la versión on-line de la revista, y los gráficos no se correspondían con los resultados escritos en el artículo. Todavía no han dado una explicación.
En resumidas cuentas, se critican  los siguientes puntos:

- Los autores deciden incluir estudios por conveniencia. El metanálisis nunca menciona las conclusiones de aquellos estudios que, habiendo sido evaluados en el mismo, no apoyan su tesis, es decir, aquellos que no encuentran diferencia significativa alguna en morbilidad entre partos domiciliarios y hospitalarios. Nunca explica por qué son excluidos  en la elaboración.
- Algunos de los estudios citados adolecen de rigor en su diseño: en ningún momento diferencian entre parto en casa planificado y no planificado, es decir, mezclan aquellos partos en los que la mujer previamente ha sido valorada por un profesional entrenado (matron/a o ginecólogo/a) y es acompañada en su casa por el mismo durante el trabajo de parto de forma planificada y aquellos que suceden de forma abrupta: sencillamente no da tiempo a llegar a un centro adecuado. Estos últimos pueden suponer hasta un 25% de los que se incluyen en el grupo de “partos domiciliarios”
- Se nutre de estudios que mezclan partos de alto y bajo riesgo.
- Mezcla estudios rigurosos en cuanto al tamaño muestral y otras variables con otros con un diseño más que criticable, por ejemplo con una muestra de 11 unidades. 
- Llega a una conclusión completamente subjetiva: los buenos resultados de los partos domiciliarios se deberían a que las mujeres con menos riesgo se autoseleccionan para el parto en casa. A mi juicio y el de muchos profesionales, esto no invalida nada, lo que   debería hacer es comparar partos de bajo riesgo en ambos grupos. De hecho, un embarazo de riesgo o la previsión de alguna complicación durante el parto, ya de por sí son contraindicaciones para llevar a cabo un parto domiciliario.
-Reporta una tasa de cesárea hospitalaria del 9%, cosa que en EEUU es clara y documentadamente falsa. Este es uno de los puntos que más críticas ha desatado porque no se trata de un sesgo más o menos intencionado, sino de una falacia.
Aunque todo lo anterior hubiera sido tenido en cuenta y la metodología cuidadosa, existe otra fuente de error clara: para valorar  la mortalidad del recién nacido, el parámetro utilizado es la mortalidad neonatal (hasta los 28 días desde el nacimiento). Este dato, según el estudio, resulta apreciablemente mayor en los partos en casa, por lo que se concluye que este tipo de nacimiento es menos seguro que el hospitalario. Analicemos si esta aseveración puede estar apoyada en un sesgo: 
No es descabellado pensar que podemos esperar tendencias de comportamiento diferentes entre las familias que, hoy por hoy, optan por un parto en casa y aquellas que deciden parir en el hospital. Resulta plausible esperar que las familias que eligen parto en casas tienen más reticencia a acudir a un centro médico o a tomar algún tipo de medidas ante distinto síntomas que puede presentar un bebé en un momento dado (pérdida de peso, letargia, cianosis, rechazo de la succión,  cese o alteraciones en el llanto, distensión abdominal, diarrea, fiebre, vómitos, convulsiones, hipotermia,  irritabilidad, respiración acelerada o dificultosa, etc...). Por todo ello y, aunque no ha sido evaluado estadísticamente, es probable, que nos encontremos ante un factor de confusión, es decir: ¿hasta que punto la diferencia observada en mortalidad neonatal es debida al parto en sí y no a otros factores como la tendencia de las familias?
En otra línea, el centro de prevención y control de enfermedades de Canadá publica otro estudio en 2005 en la revista British Medical Journal. Los autores, tras evaluar los partos de 5418 mujeres de bajo riesgo llegan a la siguiente conclusión: no existían diferencias significativas en los índices de mortalidad perinatal, en el parto domiciliario y hospitalario. 
En 2009 se publica otro estudio en British Journal of Obstetrician and Gynecologist, compara la morbi-mortalidad en partos de bajo riesgo planificados en casa y en el hospital en los Paises Bajos. La conclusión: la misma.
Siguiendo el hilo de los estudios más recientes y relevantes, contamos con la revisión de  Cochrane library plus (2008), una de las fuentes más fiables de la literatura médica en todos los campo que investiga.  La conclusión es tajante: “No hay evidencia alguna a favor del nacimiento planificado en el hospital en mujeres embarazadas de bajo riesgo, por lo tanto no hay pruebas para desaconsejar tal modalidad en ese grupo. Las pruebas provenientes de buenos estudios de observación indican que, quizá, haya algunas ventajas relacionadas con el nacimiento domiciliario planificado. El pequeño ensayo de factibilidad indica que es ética y manejable la puesta en marcha de ensayos por asignación al azar para obtener más pruebas”. Esto, con la autoridad científica que goza la Cochrane viene a decir que parir en casa de forma planificada y asistida por profesionales del parto no es ninguna barbaridad. Señores, puede gustarnos más o menos la idea pero los datos están ahí. 
Sin embargo, así como el meta-análisis del grupo de Maine antes citado es más que discutible por todos los errores metodológicos mencionados, sí que debemos de tener en cuenta otro estudio, el Peristat II, publicado el año pasado por la UE y  que ha sacudido los cimientos del sistema holandés, basado en un ideal del embarazo sin apenas intervención médica. Indica que Holanda registra una de las mayores tasas de mortandad perinatal (desde la semana 22 de gestación hasta siete días después del nacimiento, según la OMS) de la UE, con 10 de cada 1.000 bebés fallecidos durante ese periodo. Aunque no se atribuye solo a los posibles riesgos del parto en casa, sí se considera una de las variables a tener en cuenta. 
En definitiva, y para quien todavía siga leyendo después de este “ladrillo”, yo no soy quién para decirle a nadie donde debe parir, ni para recomendar o desaconsejar el parto en casa , pero, como profesional, sí que debo ser sincera, primero conmigo misma y luego con aquella mujer que pregunta mi opinión. Debo decirle lo que por ahora está publicado, fuera de romanticismos y también fuera de predicciones agoreras basadas en creencias acientíficas. Debo decirle que la morbi-mortalidad hoy por hoy, de mujer de bajo riesgo es muy similar en parto domiciliario atendido por personal entrenado y en parto hospitalario. Entonces, llegada a esta conclusión me parece muy arrogante la frase del doctor González, de La paz y tantas otras que he tenido que leer estos días. 
Peor aún, me parece indignante leer que la “mujer hoy en día no está preparada físicamente para parir en casa”, como dice Dexeus (dueño del hospital Dexeus, curiosamente. A lo mejor allí sí que lo están...). Todavía estoy esperando a que este gran ginecólogo nos de las referencias bibliográficas que avalen tal afirmación. Si lo hace y son ciertas, le daré la razón.
Además, aunque se hubiera demostrado una leve variación en la tasa de mortalidad, que no se ha hecho, todos los días llevamos a nuestros hijos en coche y es sabido que existe mucha más mortalidad al viajar en este medio que al pasear o ir en transporte público: ¿sómos inconscientes o malos padres por aceptar este incremento del riesgo para nuestros hijos?. O, más claro todavía: no todos los Servicios de Cirugía Pediátrica tienen las mismas tasas de mortalidad en todas las patologías. Y no los clausuramos, ¿verdad? simplemente exigimos que se cumplan unos mínimos, que la mortalidad no exceda ciertas cifras. 
Esta entrada se la dedico a Caroline Lowell, que falleció cuando daba a luz en el lugar elegido por ella.
Un saludo, Sara.

14 comentarios:

  1. Los medios de comunicacion (por llamarlos de alguna forma) suelen buscar el titular espectacular, pocas veces se molestan en investigar de verdad, buscar estudios como los que mencionas valorando si realmente son ciertos o no... se busca la audiencia fácil, el debate debatido por opinólogos, el titular demoledor...
    Con un solo titular "una mujer muere dando a luz en casa" la gente se lanza a opinar rapidamente, y por gente incluyo a los 'ginesaurios' a los que les ha faltado tiempo para lanzarse al habeisvistoeh-habeisvisto!
    Ni tan blanco ni tan negro; como dices, no sabemos qué pasó, si hubiera sido o no evitable la muerte en un hospital. Lo que da que pensar es que si alguna vez una mujer muere al parir en un hospital, ahi si se calificaría la muerte de "realmente" inevitable
    Un saludo

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    1. Esther, las muertes en el hospital ocurren igual, tanto de madres como de bebés. La verdad es que es algo excepcional, pero eso no sale a la luz.
      Si te soy sincera he echado de menos una opinión sensata por parte de algún ginecólogo o pediatra, yo conozco, incluso que sólo se dedican a la atención hospitalaria, que hablan con un discurso crítico, basado en la evidencia científica.
      Porque, oye, te puede gustar o no parir en casa; y eso va en gustos, pero creo que ya cansa un poco tanto prejuicio. Los datos son los datos, y eso si que no va en gustos.
      Un saludo, y como siempre un gusto leer tus comentarios. Sara

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  2. Cada mujer es libre de parir donde quiera, pero mi opinión es que para parir en casa debe ser un embarazo de bajo riesgo y seguro al 100% y hoy en dia ni eso, en mi caso era un embarazo de bajo riesgo, y acabó en cesárea porque no dilataba y eso que no me pusieron ni espidural ni oxitocina, simplemente no dilataba y asi llevaba 48 h. Si llego a parir en casa ni lo cuento, pq la cosa se complicó y si no llego a estar en el hospital,uf, no quiero ni pensarlo.

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    1. El artículo pretende ser una revisión sobre la morbi-mortalidad materno-fetal en partos domiciliarios y hospitalarios, recogida en estudios científicos "serios". Las conclusiones hoy por hoy son incontestables: no existe diferencia; o lo que es lo mismo, los partos en casa atendidos por profesionales entrenados a ello, y con mujeres de embarazos de bajo riesgo tienen las mismas posibilidades de éxito que los hospitalarios.
      Pero existen algunas indicaciones para la derivación hospitalaria, y las matronas y ginecólogos que atienden en casa los conocen, uno de ellos es tu caso: un estancamiento en la dilatación o no progresión del parto...
      yo he parido a mis dos hijos en el hospital, sin embargo respeto la voluntad de cada pareja, y como tú dices cada mujer es libre de parir donde quiera; pero a parte de lo que pretendía al escribir esta reflexión era demostrar a los que las "tachan" de hippis trasnochadas, o "hierbas" que se alejan mucho de lo demostrado científicamente; y son mujeres sensatas. Un saludo, Sara

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  3. Lo primero Sara felicitarte por el resumen tan estupendo y trabajado que has expuesto acerca de lo que realmente importa, y es la evidencia cientifica existente sobre un tema en cuestión, y en este caso sobre la polémica de la seguridad de parir o no en casa. Ojalá todo el mundo basase sus opiniones en datos claros como lo has hecho tu.Personalmente estos dias estoy indignada con la polemica que siempre se monta cuando por desgracia una mujer fallece dando a luz en su domicilio, y que en este caso al tratarse de una defensora de satisfaccer los deseos de madres que quieren recibir a sus pequeños en el calor del hogar, parece que le ha dado más "morbo" al asunto, y de como los medios de comunicación han dado el titular a la noticia, que creo y coincido con Esther que solo ha servido para que la gente se lance a opinar sin suficiente información. Los que nos dedicamos a acompañar a las mujeres en los hospitales cuando están pariendo somos conscientes de que muchas veces somos nosotros mismos los que comenzamos una cascada de intervenciones (muchas veces innecesarias) que terminan complicando el parto, pero esas cosas no salen a la luz y no son fruto de polemicas. Yo creo que lo realmente importante es que la mujer tenga la opción de parir donde desee, siempre y cuando lo haga con los controles necesarios y por personal cualificado, y logicamente sin que ello aumente el riesgo ni para ella ni para su bebe.

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    1. Gracias por el piropo, porque viniendo de una matrona como tú me halaga muchísimo.
      La verdad es que los titulares eran demoledores, y luego los comentarios de algunos ginecólogos y gente de a pie, ya ni te cuento.... Una falta de sensibilidad, y de sentido común... Un besazo, y gracias por leerlo.

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  4. Con respecto a esta noticia, mi tutora de residencia me envió este enlace: http://www.elcorreo.com/alava/v/20120203/gente/caroline-quedo-casa-20120203.html Al final del artículo se lee " Aunque para más de un ginecólogo esta teoría genera una falsa sensación de confianza que hace subestimar las situaciones de riesgo." ¿Falsa sensación de confianza? ¿Es porque es más fácil tener una mujer sumisa a la que se le dice lo que tiene que hacer en todo momento y sin explicación? La información que se debe dar debe ser concisa y sin adornos, con pros y contras. Con la información, una buena valoración y la toma de decisión bajo la libertad y con responsabilidad.

    Muchas personas hoy en día piensan que tener el niño en casa es una locura, es como volver a "la edad media". ¿Y sin epidural? ¡Qué atraso! Por eso, "con la de medios que hay", pensar en parir en casa es de Hippies e incluso no está bien visto. Pero cuando hablas con alguna que ha parido en un hospital intervencionista te cuentan orgullosísimas: "qué bien, qué atención!! Me rompieron la bolsita, le pusieron en la cabecita el cablecito para escucharle bien y nada!, una episiotomía chiquitita chiquitita...Luego casi no me podía sentar, pero todo maravilloso".

    Por eso no se entiende que alguien tenga una filosofía de parto diferente, aunque se acerque a lo más natural que existe.

    Beso

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    1. Es una suerte que mujeres que tienen partos como los que has descrito en tu ejemplo (que sabes que son muchas..) luego tengan un buen recuerdo del mismo. Pero, lo que pasa es que ahora hay muchas mujeres que recuerdan con trauma sus partos, que se han sentido manipuladas, ninguneadas o que simplemente ya no toleran el parternalismo que durante mucho tiempo han tenido ginecólogos y matronas.
      y lo que reclaman no es nada del otro mundo, quieren que los profesionales que les acompañamos en este proceso especial (embarazo y parto) les hablemos con franqueza sin prejuicios, para que ellas con sus parejas puedan decidir sobre cualquier asunto que tenga que ver con su maternidad y su bebé, como por ejemplo, es el lugar donde parir.

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  5. Solo el hecho de que las mujeres puedan tener la opci'on de decidir de que manera parir me parece un avance espectacular. En cuanto al parto en casa creo que siendo atendida por buenos profesonales y cubriendo los posibles inconvenientes que puedadn surgir no deberia haber más riesgo de los normales. Sin embargo yo personalmente me inclino más por las casas de partos donde se puede crear un clima parecido al de casa con la ventaja de reducir los posibles riesgos tanto para la madre como para el bebe.

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  6. Es verdad que las casas de parto son otra opción nada desdeñable para las parejas, sin embargo contamos con muy pocas en España (es una pena).
    En cuanto a los riesgos son los mismos que el parto domiciliario, ya que una cas de partos no tiene por qué contar con ginecólogos, y mucho menos con quirófanos para cesárea. Es decir las indicaciones de traslado al hospital son las mismas.
    De todas maneras gracias por mencionar las casas de partos...
    Un saludo, Sara.

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  7. Uno de los pocos artículos que se han visto estos días sobre el tema del parto en casa que esta bien estructurado y documentado. Felicidades, Sara. Yo también estaba bastante harta del tipo de comentarios que se han oído/leído, especialmente viniendo de profesionales.

    Myriam.

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    1. Muchas gracias Myriam. Es verdad que lo que más molesta son los comentarios que precisamente son los "responsables" de tratar con las mujeres en este momento tan especial de sus vidas.. Y curiosamente han sido todo hombres... Un saludo!

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  8. Enhorabuena, Sara y sobre todo GRACIAS por compartir reflexiones y datos tan interesantes en todo tu blog. Con este buenísimo artículo (y los otros muchos que leo aquí) me das muchos recursos para tomar decisiones importantes...

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    1. Muchas gracias Luces, me voy a poner colorada!!

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